Prostatavergrößerung, gutartige

(Gutartige) Prostatavergrößerung (BPS = Benignes Prostatasyndrom, BPH = Benigne Prostatahyperplasie, Prostataadenom): Bereits ab etwa dem 30. Lebensjahr beginnende, über Jahre langsam fortschreitende Vergrößerung der Drüsen der inneren Prostataanteile, die zu Beschwerden beim Wasserlassen führt. Ursache sind die sich mit zunehmendem Alter einstellenden hormonellen Veränderungen. Die gutartige Prostatavergrößerung ist eine der häufigsten Erkrankungen im höheren Alter; etwa 50 % der Männer über 50, 70 % der Siebzigjährigen sowie 90 % der Achtzigjährigen sind betroffen. Zunächst helfen Medikamente, oft aber ist früher oder später ein operativer Eingriff erforderlich, um die Blasenentleerung wieder zu gewährleisten.

Symptome und Leitbeschwerden

• Erste Beschwerden: Startverzögerung beim Wasserlassen, schwächerer Harnstrahl sowie Nachträufeln des Harns
• Häufiges nächtliches Wasserlassen, dann auch tagsüber häufigerer Harndrang unwillkürlichem Urinabgang
• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung
• häufige Blasenentzündungen durch die Restharnbildung
• Inkontinenz (sog. Überlaufblase).

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen bei

• häufigerem Wasserlassen und Harnstrahlabschwächung.

Am nächsten Tag bei

• schmerzhaftem Wasserlassen oder bei blutigem Urin (oft Blutung aus Prostatavenen).

Sofort bei

• Harnverhalt (Unmöglichkeit des Wasserlassens)
• andauerndem, unkontrollierbarem Verlust kleinerer Urinmengen ("Überlaufblase")
• Nierenschmerzen (Rückstau von Urin bis in die Nieren)
• Fieber und Schüttelfrost (Zeichen einer Nierenentzündung).

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung und Verlauf

Die etwa kastaniengroße Prostata liegt unterhalb der Blase auf dem Beckenboden und produziert die Hauptmenge des Ejakulats. Mehrere Faktoren führen mit zunehmendem Alter zu einer Vergrößerung der Prostata. Bei der Mehrzahl der Männer ab dem 50. Lebensjahr geraten die Sexualhormone aus dem Gleichgewicht: Hierfür scheint eine vermehrte Umwandlung von Testosteron in das Abbauprodukt Dihydrotestosteron (DHT) innerhalb der Prostata verantwortlich zu sein.

Aufgrund dieses hormonellen Ungleichgewichts vermehrt sich das Prostatagewebe und engt die Harnröhre in ihrem Verlauf durch die Prostata ein. Deswegen kann die Blase schlechter entleert werden und der Druck beim Wasserlassen nimmt zu. Häufig verbleibt trotzdem ein Urinrest in der Blase, der Restharn. Um den vermehrten Kraftaufwand leisten zu können, wachsen und verdicken sich die Muskelzüge in der Blase, und es entsteht eine so genannte Balkenblase. Diese führt nun zu einer Einengung der Harnleitermündungen, wodurch sich der Urin bis in die Nieren zurückstauen kann und ein vesikorenaler Reflux entsteht.

Erhöhte Restharnmengen erhöhen wiederum die Gefahr für wiederkehrende Infektionen. Öffnet sich der Blasenauslass schließlich überhaupt nicht mehr, kommt es zu einem sehr schmerzhaften Harnverhalt. Bildet sich der Harnverhalt hingegen langsam aus, so gehen unkontrolliert immer wieder kleine Urinmengen ab, die das Fassungsvermögen der bereits vollen Blase übersteigen – der Mediziner nennt dies eine Überlaufinkontinenz.

Alle diese Beschwerden erzwingen bei der Mehrzahl der Männer früher oder später eine invasive Therapie in Form einer Operation. Selbst wenn diese erfolgreich verläuft, treten in manchen Fällen die gleichen charakteristischen Beschwerden einige Jahre später erneut auf, wenn die restlichen verbliebenen Prostatazellverbände weiterhin wachsen.

Diagnosesicherung

Zunächst fragt der Arzt den Patienten nach der durchschnittlichen Häufigkeit des Wasserlassens tagsüber und nachts und nach den Beschwerden, wozu oftmals ein standardisierter Fragebogen verwendet wird wie z. B. der IPPS (Internationaler Prostata-Symptomen-Score-Test). Da viele Medikamente wie z. B. Antidepressiva das Wasserlassen beeinträchtigen, sollte der Patient alle eingenommenen Medikamente mit dem Arzt besprechen.

Als nächstes folgt eine Prostata-Tastuntersuchung, um mögliche Verhärtungen und die ungefähre Größe der Prostata (normalerweise ~ 20 g = 20 ml) festzustellen. Für eine genauere Beurteilung des Prostatagewebes verwendet der Arzt die transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS). Zusätzlich führt er einen "normalen" Ultraschall durch, um auszuschließen, dass sich Urin in die Nieren zurückstaut. Außerdem lässt sich so die Restharnmenge bestimmen, die 50 ml nicht übersteigen darf.

Mit einer Urinuntersuchung prüft der Arzt, ob eine Harnwegsinfektion vorliegt; die Kontrolle des Kreatininwerts im Blut gibt Aufschluss darüber, ob bereits eine Nierenschädigung besteht.

Hinweis: Um einen eventuell gleichzeitig bestehenden Prostatakrebs mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit ausschließen zu können, wird die Konzentration des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Labor bestimmt.

Wichtig für die Therapieplanung ist außerdem die Harnstrahlmessung. Hierfür erscheint der Patient mit gut gefüllter Blase in der Praxis und lässt dann durch eine Art Trichter Wasser. Die aufgezeichnete Kurve zeigt die Geschwindigkeit des Harnflusses und liefert zusammen mit der Restharnmenge sowie den Beschwerden des Patienten eine Entscheidungsgrundlage für die Art der Behandlung.

Eine Blasenspiegelung ermöglicht es dem Arzt, weitere Erkrankungen – beispielsweise der Blase – auszuschließen und einen Blick auf die Prostata von der Harnröhre aus zu werfen. Sie wird meist eingesetzt, wenn eine medikamentöse Therapie versagt oder wenn Harnverhalt oder Blut im Urin Hämaturie auftreten. Röntgenologische Untersuchungen, wie z. B. das Urogramm werden heutzutage nur noch selten eingesetzt. In unklaren Fällen, wenn z. B. zusätzliche Störungen des Blasenmuskels wie bei Diabetes vorliegen, veranlasst der Arzt vor einer geplanten Operation auch eine komplette Urodynamik.

Differenzialdiagnosen: Beschwerden beim Wasserlassen kommen typischerweise auch vor bei der chronischen Prostatitis, Beckenbodenmyalgie, neurogenen Blasenentleerungsstörungen und beim Prostatakarzinom.

Behandlung

Watchful Waiting

Bei noch weitgehend normalen Werten von maximalem Harnstrahl und Restharn kann auf eine Therapie zunächst verzichtet werden (kompensiertes Prostataadenom). Bei 40 % der Patienten bessern sich die Beschwerden spontan wieder. Bleiben die Beschwerden bestehen, folgt eine medikamentöse Behandlung oder eine Operation.

Pflanzliche Präparate

Viele Ärzte empfehlen jedoch schon in der Phase des Watchful Waitings die Einnahme von pflanzlichen Mitteln (Phytotherapeutika). Sie wirken regulierend auf den Hormonhaushalt, antientzündlich und hemmen das Wachstum der Prostata. Am häufigsten werden folgende Substanzen einzeln oder in Kombination verordnet:

• Sägepalmenfrüchte (Zwergpalmenfrüchte, Sabal z. B. Prostagutt®)
• Kürbiskerne und Kürbiskernsamen (z. B. Granu Fink®)
• Brennnesselwurzel (z. B. Prostaforton®)
• Roggenpollen (z. B. Cernilton®)
• Vitamin-B6-Präparate.

In den Anfangsstadien der Erkrankung sollen diese Substanzen die Häufigkeit des Wasserlassens tagsüber und nachts vermindern, den Harnstrahl verbessern und die Restharnmenge verringern.

Ob die pflanzlichen Präparate wirklich helfen, ist allerdings nicht klar. Ein positiver Effekt konnte in neueren Studien nicht nachgewiesen werden.

Pharmakotherapie

Wenn die Beschwerden zunehmen, verordnet der Arzt häufig Alphablocker (z. B. Tamsulosin wie Omnic®, Alna® und Prostadil® oder Alfuzosin wie UroXatral® oder Alfunar®), die den Blasenauslass öffnen. Sie sind jedoch nicht frei von Nebenwirkungen, am häufigsten treten Blutdruckabfall und Schwindel auf.

Ist die Prostata auf über 40 ml vergrößert, verschreibt der Arzt alternativ die enzymhemmenden 5-Alpha-Reduktase-Hemmer wie Finasterid (z. B. Proscar®) oder Dutasterid (z. B. Avodart®). Sie wirken auf den Testosteronstoffwechsel und verringern dadurch das Prostatavolumen, haben aber einige Nebenwirkungen: Hauptsächlich verfälschen sie den PSA-Wert und können zu Impotenz führen.

Bei Harnwegsproblemen im Zusammenhang mit einer gutartigen Prostatavergrößerung ist auch ein Therapieversuch mit Tadalafil (Cialis® 5 mg) möglich. Das Arzneimittel soll innerhalb von zwei Wochen die Durchblutung verbessern und die Muskulatur von Prostata und Blase entspannen.

Operative Behandlung

Medikamente zögern eine Operation zwar oft jahrelang hinaus, verhindern sie aber nicht immer. Unerlässlich ist eine Operation, wenn

• Harnverhalte oder Harnwegsinfektionen immer wiederkehren
• eine Hämaturie (Blut im Urin) länger besteht
• Blasensteine vorliegen
• sich eine durch eine Prostatavergrößerung ausgelöste Nierenschädigung abzeichnet.

Bei einer Vergrößerung der Prostata bis zu etwa 70 ml Volumen kommen folgende Verfahren in Frage:

• (Transurethrale Resektion der Prostata, TUR-P, TUR-Prostata, Elektroresektion). Hier führt der Arzt durch die Harnröhre eine Hochfrequenzstrom führende Metallschlinge ein und "hobelt" damit die vorstehenden Anteile der Prostata ab (ähnlich der TUR-B). Der Eingriff wird unter Vollnarkose vorgenommen. Nach dieser Operation ist die Ejakulation nach außen oft vermindert oder fehlend, wodurch der Hauptanteil des Ejakulats in die Blase gelangt (rückläufige Ejakulation), folglich besteht nach der Operation meist Zeugungsunfähigkeit.

• Eine TUIP (Transurethrale Inzision der Prostata) ist eine Minimalvariante der TUR-P und wird manchmal bei nur gering vergrößerter Prostata vorgenommen. Dabei schneidet der Arzt nur eine kleine Kerbe in die Prostata (Prostatakerbung). Bei Drüsengrößen von ca. 30 ml ist die TUIP genauso erfolgreich wie die TURP.
• Bei der TUNA (Transurethrale Nadelablation der Prostata) werden Nadeln über die Harnröhre in die Prostata platziert und erhitzt, was zu einer Hitzenekrose, also dem Absterben von Prostatagewebe führt. Diese Technik eignet sich vor allem für Patienten, bei denen eine TURP nicht in Frage kommt. Sie ist komplikationsarm, jedoch sind öfter als bei der TURP Zweiteingriffe nötig.
• Der Eingriff mit dem Holmium-Laser zeigt ähnliche Erfolge wie die TURP. Hier wird das Prostatagewebe nicht "abgeschnitten", sondern mit einem Laser entfernt. Vorteil bei diesem Verfahren ist die niedrigere Komplikationsrate.
• Die TUMT (= Transurethrale Mikrowellentherapie der Prostata) wird manchmal bei Patienten mit stark erhöhtem Narkoserisiko eingesetzt, da sie ohne Narkose durchgeführt wird. Hier führt der Arzt dünne Sonden in die Harnröhre ein und erwärmt die Prostata auf Temperaturen über 70 °C. Durch das Absterben von Prostatagewebe und die Zerstörung der Nervenfasern verkleinert sich die Prostata und die Beschwerden bessern sich.

Hat die Prostata ein Volumen über 70 ml erreicht, entfernt sie der Arzt in einer offenen Operation über einen Bauchschnitt. Im Unterschied zur Operation des Prostatakrebses werden bei der Operation der gutartigen Prostatavergrößerung Prostatakapsel und Samenblasen nicht entfernt. Wegen der kräftigen Prostatavenen treten nach der Operation manchmal starke Nachblutungen auf. Deshalb muss in den ersten 12–24 Stunden nach der OP ein Katheter in der Blase verbleiben, über den die Blase ständig gespült wird, um eventuell entstandene Blutgerinnsel sofort aus der Blase abzuleiten.

Akuttherapie

Bei Restharnmengen ab ungefähr 100 ml, einer Überlaufblase und als Sofortmaßnahme beim kompletten Harnverhalt muss die Blase über einen Katheter vollständig entleert werden. Die Katheterisierung führt der Urologe durch, notfalls auch jeder Hausarzt. Am einfachsten ist der natürliche Zugang durch den Penis (transurethraler Katheter).

Wenn der Patient operiert werden kann, schließt sich in den Folgetagen die operative Therapie an – ist dies zunächst nicht möglich, muss der Katheter als Dauerkatheter in der Blase belassen werden. Das ist nicht immer ganz problemlos: Vor allem beim transurethralen Katheter besteht die Gefahr von Infektionen. Dauerkatheter sind also keine Dauerlösung, vor allem da inzwischen mehrere minimal-invasive OP-Techniken zur Verfügung stehen, die auch für hochbetagte und nicht narkosefähige Patienten zumutbar sind. Muss der Katheter dennoch längere Zeit verbleiben, punktiert der Arzt die Blase oberhalb des Schambeins und legt den Katheter durch die Bauchwand (suprapubischer Katheter).

Prognose

Bei einem Vergleich von konservativem Management, Lasertherapie und klassischer TUR-P schnitt die TUR-P in einer Untersuchung bezüglich der Wirksamkeit am besten ab: Ein Jahr nach Beginn der Therapie zeigte sich eine deutliche Besserung der Beschwerden bei

• 15 % der medikamentös Behandelten
• 67 % der Patienten, die eine Lasertherapie erhalten hatten
• 81 % der TUR-P-Patienten.

Die TUR-P schont zudem die Potenz. Bei immerhin 95 % der Patienten, die eine TUR-P erhalten hatten, zeigten sich hier nach der Operation keine Einschränkungen.

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Was Sie selbst tun können

Auch wenn sich die Ursachen der Prostatavergrößerung nicht bekämpfen lassen, gibt es einige Maßnahmen, um die Beschwerden bei einer mäßig vergrößerten Prostata zu lindern. Wirkungsvoll ist es, alle mechanischen Reizungen der Prostata zu minimieren.

• Vermeiden Sie langes Sitzen: Stehen Sie z. B. bei überwiegend sitzenden Tätigkeiten immer mal wieder auf und gehen Sie einige Minuten auf und ab.
• Ihre Unterwäsche sollte bequem, d. h. nicht zu eng sein.
• Unterdrücken Sie den Harndrang nicht: Je häufiger die Blase entleert wird, desto geringer ist die Gefahr, dass die Blase überfüllt bzw. überdehnt wird.
• Sorgen Sie für regelmäßigen Stuhlgang, damit nicht zusätzlich Druck auf Blase und Harnwege entsteht.

Komplementärmedizin

Der Stellenwert alternativmedizinischer Verfahren ist bei diesem Krankheitsbild gering, da bei leichten Beschwerden sowieso meist gut verträgliche pflanzliche Mittel eingenommen werden. Am ehesten sind hier noch homöopathische Substanzen wie Conium bei nächtlichem Wasserlassen oder Sabal serrulata bei abgeschwächtem Harnstrahl zu empfehlen.

Prävention

Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend sekundären Pflanzenstoffen schützt vermutlich – nach den bisher vorliegenden Daten – durch die vorhandenen Phytophenole auch vor einer Prostatavergrößerung. Dazu zählen die Phytoöstrogene, schwach östrogenartig wirkende Pflanzenbestandteile, die etwa in Sojabohnen, Spinat und Brokkoli vorkommen. Ihnen wird nachgesagt, dass sie die hormonellen Veränderungen im Alter mindern.

Weiterführende Informationen

• T. Ebert; B.J. Schmitz-Dräger: Prostata – Diagnose und Therapie. Kilian-Verlag, 2000. Sehr guter, hilfreicher Ratgeber.
• G. Leibold: Prostata. Oesch-Verlag, 2005. Dieser Ratgeber geht detailliert auf die Prostata ein und hilft, naturheilkundlich Beschwerden vorzubeugen, Leiden zu erkennen und zu behandeln. Auch die Chancen und Risiken operativer Behandlungen bleiben nicht außer Acht.

01.06.2020 | Dr. med. Martina Sticker, Dr. med. Arne Schäffler in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: Lesterman/Shutterstock.com