Sprunggelenksverletzungen

Außenbandriss (Außenbandruptur): Teilweiser oder vollständiger Riss eines oder mehrerer der drei Bänder, die den Außenknöchel mit dem Sprungbein und dem Fersenbein verbinden. Eine Vorform ist die Außenbänderzerrung (Distorsion der fibulo-talaren Bänder), bei der mikroskopisch kleine Risse in der Bandstruktur entstehen. Ursache dieser häufigsten Band- und Sportverletzung des Menschen ist eine Sprunggelenksüberdehnung durch Übertreten (Umknicken) nach außen (Umknickverletzung, Supinationstrauma). Die Therapie besteht in mehrwöchiger Schienung, nur ausnahmsweise auch in einer operativen Behandlung durch eine Naht; beide zeigen gute Langzeitergebnisse.

Außenknöchelbruch (Außenknöchelfraktur, Fraktur der distalen Fibula): Bruch des Wadenbeins (Fibula) an seinem körperfernen Ende, das den Außenknöchel bildet. Zweithäufigster Bruch beim Menschen, meist verursacht durch eine Umknickverletzung (unten), selten durch direkte Gewalteinwirkung. Tritt gelegentlich auch als zweifacher Bruch (bimalleoläre Fraktur) in Kombination mit einem Innenknöchelbruch (Fraktur des malleolus medialis) auf, seltener als dreifacher Bruch (trimalleoläre Fraktur) mit einer zusätzlichen Absprengung an der hinteren Schienbeinkante. Bei unverschobenen Wadenbeinbrüchen unterhalb der Verbindungsbänder zum Schienbein (Syndesmosen) reicht zur Behandlung eine 6-wöchige Schienung und Entlastung, bei allen anderen Bruchformen ist eine operative Therapie erforderlich. In beiden Fällen lässt sich die Belastbarkeit des Gelenks vollständig wiederherstellen.

Leitbeschwerden

• Schwellung und Bluterguss über dem Außenknöchel oder im gesamten Knöchelbereich
• Starke Schmerzen am Außen- oder Innenknöchel, die Gehen oder Stehen unmöglich machen
• Oft das Gefühl, dass etwas „kaputtgegangen“ ist
• Manchmal Gelenkfehlstellung bei einem Bruch.

Wann zum Arzt

Sofort bei allen Beschwerden, die Stehen oder Gehen unmöglich machen.

In den nächsten Tagen bei allen Beschwerden am Knöchel, die innerhalb von 3 Tagen nicht verschwunden sind.

Die Erkrankung

Im Sprunggelenk bilden die unteren Enden von Schien- und Wadenbein eine knöcherne Gabel, die das Sprungbein als obersten Knochen der Fußwurzel umspannt . Das Gelenk wird durch drei Außenbänder verstärkt, die vom Außenknöchel zum Sprung- und Fersenbein verlaufen. Weitere Bandstrukturen, die Syndesmosen, schaffen im Sprunggelenk eine straffe Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein. Trotz dieser Stabilisierung ist das Sprunggelenk stark verletzungsgefährdet, insbesondere durch Übertreten nach außen. Eine solche Umknickverletzung ereignet sich häufig bei sportlichen Aktivitäten, die schnell wechselnde Bewegungsabläufe enthalten, z. B. Fußball, Volleyball oder Tennis. Besonders gefährdet sind auch Jogger, v. a. bei beginnender Ermüdung nach längeren Laufstrecken. Im Alltag sind es häufig Unachtsamkeiten beim Treten auf Bordsteine, Stufen oder Bodenvertiefungen, die zu Umknickverletzungen führen. Art und Umfang der Verletzung hängen dabei nicht nur vom Unfallmechanismus ab, sondern auch von der Beschaffenheit des Bindegewebes und der Knochensubstanz. Eine anlagebedingte Bindegewebsschwäche stellt, entgegen verbreiteter Meinung, einen relativen Schutz vor Bänderrissen dar.

Wenn sich der Fuß beim Übertreten über das normale Bewegungsausmaß hinaus nach innen dreht, überdehnt er die Außenbänder und übt einen starken Zug auf die Spitze des Außenknöchels aus. Die entstehenden Verletzungen reichen von einer einfachen Zerrung über einen teilweisen oder vollständigen Riss des vorderen oder mehrerer Außenbänder bis hin zum vollständigen Abriss der Außenknöchelspitze.

Zerrungen und Risse des Innenbands am Sprunggelenk oder isolierte Brüche der Innenknöchelspitze entstehen durch ein Übertreten nach innen mit Umknicken des Fußes nach außen (Pronationstrauma). Diese Verletzungen treten jedoch nur selten auf.

Bei stärkerer Gewalteinwirkung kommt es manchmal auch zu einer Durchtrennung der Syndesmose, einem Bruch des Innenknöchels oder einer Knochenabsprengung an der gelenkbildenden Schienbeinkante. Von einer Luxationsfraktur sprechen die Ärzte, wenn das gebrochene Gelenk zusätzlich ausgerenkt ist. Heilt ein Außenknöchelbruch nicht in anatomisch korrekter Stellung, verursacht er chronische Belastungsschmerzen und/oder eine mangelhafte Stabilität des Sprunggelenks, die letztlich oft zu einer Arthrose führt. Eine unerkannte oder unzureichend behandelte Verletzung der Bänder mündet meist in eine chronische Bandinstabilität. Wer von dieser Langzeitfolge betroffen ist, fühlt sich beim Gehen auf unebenem Gelände unsicher und neigt zu wiederholten Umknickverletzungen. Zudem droht längerfristig ebenfalls eine Arthrose im Sprunggelenk.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung

Eine übermäßige Verschieblichkeit des Fußes nach vorne (vordere Schublade) und eine verstärkte seitliche Aufklappbarkeit weisen auf einen Bänderriss hin; eine Fehlstellung oder ein Knirschen beweisen einen Bruch. Nahe dem Sprunggelenk liegt das körpernahe Ende des fünften Mittelfußknochens, das bei einem Bruch oft ähnliche Beschwerden verursacht wie das Sprunggelenk. Ein kurzer Druck auf diesen Knochen klärt, ob er verletzt ist.

Den Verdacht auf einen Knöchelbruch bestätigen Röntgenaufnahmen, im Zweifelsfall (oder zur Therapieplanung) ergänzt durch CT oder Kernspin. Verletzungen der Bänder lassen sich meist gut im Ultraschall und gegebenenfalls im Kernspin nachweisen.

Behandlung des Außenknöchelbruchs

Bei einem unverschobenen, stabilen Bruch (meist Weber-A-Fraktur) besteht die Therapie in einem Unterschenkelgehgips über 6 Wochen. Bereits nach 2 Wochen ist eine zunehmende kontrollierte Belastung des verletzten Fußes erlaubt. Kleinere Knochenabsprengungen lassen sich manchmal auch mit einer speziellen Schiene (Sprunggelenksorthese) behandeln, die von Anfang an eine teilweise Belastung und geführte Bewegung des verletzten Gelenks erlaubt (funktionelle Behandlung).

Ein verschobener oder instabiler Außenknöchelbruch vom Schweregrad Weber B oder C erfordert immer eine Operation, wenn möglich innerhalb der ersten 6 Stunden, bei starker Schwellung nach 3 bis 5 Tagen. Über einen etwa 10 cm langen Schnitt am Außenknöchel richtet der Arzt den Bruch unter Röntgenkontrolle ein und fixiert ihn anschließend mit einer Platte und mehreren Schrauben. Nach dem Nähen einer gerissenen Syndesmose sichert eine zusätzliche lange Schraube (Stellschraube) den Abstand zwischen Schien- und Wadenbein. Einen mitverletzten Innenknöchel fixiert der Arzt mit ein bis zwei Schrauben oder Drähten über einen zusätzlichen kleinen Schnitt.

Bis zur Wundheilung nach etwa 10 Tagen stellt ein Verband aus Gips oder Kunststoff das Sprunggelenk ruhig. Sofort nach der Operation beginnt ein Gehtraining, zunächst mit vollständiger Entlastung durch Gehstützen, 6 Wochen später nach Entfernung der Stellschraube mit stufenweise zunehmender Belastung des Sprunggelenks. In der Regel heilt der Außenknöchelbruch folgenlos und führt zu keinerlei bleibenden sportlichen Einschränkungen. Manchmal bestehen jedoch über mehrere Monate leichte Restbeschwerden wie Schwellneigung, Taubheitsgefühl oder Wetterfühligkeit.

Bereits 6 Wochen nach der Operation entfernt der Arzt die Stellschraube in örtlicher Betäubung, da zu diesem Zeitpunkt die Syndesmose bereits eine ausreichende Festigkeit erreicht hat und die Schraube unter der nun erlaubten Belastung brechen könnte. Platten, Drähte und übrige Schrauben verbleiben mindestens 6 Monate im Fuß.

Behandlung von Außenbandrissen

Einen Außenbandriss behandelt der Arzt in der Regel ohne Operation, selbst dann, wenn alle drei Bandteile betroffen sind. Die Therapie besteht in einer 6-wöchigen Sicherung und Teilentlastung in einem Stützverband, einer Orthese oder einer speziellen Schiene. Entlastende Spezialschuhe (z. B. Vacuped) kommen für diesen Zweck ebenfalls infrage; sie werden jedoch von den Krankenkassen nur für andere Indikationen (z. B. Achillessehnenriss) bezahlt. Selbstständig durchgeführte Gymnastikübungen kräftigen die Bein- und Fußmuskeln, die zur Gelenkstabilisierung beitragen. Sie verbessern außerdem die Bewegungskoordination und trainieren die Eigenreflexe, um das Risiko wiederholter Umknickverletzungen zu reduzieren. Nach 8 bis 12 Wochen Sportpause sind wieder die gewohnten sportlichen Aktivitäten erlaubt, in den ersten 4 bis 6 Monaten allerdings möglichst mit einem geeigneten Gelenkschutz, z. B. einem Tape-Verband. In seltenen Fällen verbleibt eine Bänderschwäche, die bei deutlicher Instabilität des Sprunggelenks eventuell eine spätere Operation erforderlich macht, meist in Form einer Bandplastik, die das geschädigte Gewebe durch körpereigene Strukturen (z. B. Bänder, Sehnen) verstärkt oder ersetzt.

Auch bei einem frischen Außenbandriss ist eine Operation möglich, allerdings nur selten empfehlenswert. Im Normalfall sind mit einer funktionellen Behandlung ähnlich gute Langzeitergebnisse zu erreichen wie mit einer Operation.

Eine Zerrung lässt sich wie ein Bänderriss behandeln, allerdings reicht zur Stabilisierung meist ein Tapeverband aus. Zudem ist der Heilungsprozess – je nach Schweregrad und Schmerzen – deutlich kürzer als beim Bänderriss. Als Maßstab zählt die Beschwerdefreiheit: Erlaubt ist, was keine Schmerzen bereitet. Die Verletzung heilt immer folgenlos.

Selbsthilfe

Als Erste Hilfe dienen bei Sprunggelenksverletzungen die Maßnahmen des P.E.C.H.-Schemas. Die Erstbehandlung von offenen Brüchen und Verletzungen mit Fehlstellung gehört allerdings in die Hand des Arztes.

Komplementärmedizin

Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur bieten individuell abgestimmte Behandlungen an, um Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen zu lindern sowie den Heilungsprozess zu unterstützen bzw. zu beschleunigen.

Vorsorge

Insbesondere bei den Risikosportarten ist das Tragen von richtigem Schuhwerk sehr wichtig. So verwenden Basketballer Stiefel, deren Schaft deutlich über das Sprunggelenk hinausreicht, um sich vor Verletzungen zu schützen. Viele Sportler legen Stützverbände an, wenn sie zum Umknicken im Sprunggelenk neigen. Letztlich ist aber eine äußere Stabilisierung durch Schienen oder Spezialschuhe nie so wirkungsvoll wie eine gut trainierte Muskulatur. Auch Koordinationsübungen und Reflextraining senken das Risiko einer Umknickverletzung.

Weiterführende Informationen

• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Außenknöchelbruch: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie eines Bruchs des Außenknöchels.
• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Außenbandruptur: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie eines frischen Außenbandrisses des oberen Sprunggelenks.
• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Sprunggelenksverletzung: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Erkrankung.
• www.bsnmedical.de – Stichwort Tape: Kommerzielle Internetseite der BSN medical, einem Verbandsmaterialhersteller aus Hamburg: Ausführliche Anleitung verschiedener Tape-Verbände.
• www.brooksrunning.de – Suchwort Außenbandläsion: Kommerzielle Internetseite der Brooks Sports GmbH, einem Laufschuhhersteller aus Münster: Sehr ausführliche Darstellung der Erkrankung, besonders unter dem Aspekt des Laufens.

21.06.2022 | Dr. med. Martin Schäfer, Dr. med. Arne Schäffler in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: Hubert Jelinek/imago-images.de