Periphere arterielle Verschlusskrankheit

[Periphere] arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, AVK, Raucherbein, Schaufensterkrankheit, claudicatio intermittens): Ungenügende Durchblutung der Gliedmaßen – fast immer eines oder beider Beine – aufgrund verengter arterieller Blutgefäße. Zugrunde liegt eine fortschreitende Arteriosklerose; sie tritt am häufigsten bei über 50-Jährigen auf. Etwa 5 % der deutschen Bevölkerung sind betroffen, vor allem Raucher und Diabetiker.

In der Regel verschlimmert sich die pAVK über Jahre und Jahrzehnte. Es gibt jedoch gute Therapiemöglichkeiten, solange die Erkrankung früh entdeckt und behandelt wird und der Patient Risikofaktoren wie das Rauchen vermeidet.

Seltener sind akute Verschlüsse einer Beinarterie (akuter Beinarterienverschluss), die meist durch eine Embolie, also die Verschleppung eines Blutgerinnsels (z. B. bei einer Herzerkrankung), bedingt sind und sofort notfallmäßig behandelt werden müssen. In solchen Fällen ist die Prognose schlechter: Etwa 25 % der Betroffenen versterben.

Symptome und Leitbeschwerden

• Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich von Gesäß, Hüfte, Ober-, Unterschenkel oder Fuß
• Nur noch eine begrenzte Wegstrecke kann schmerzfrei zurückgelegt werden; sofortige Besserung der Beschwerden beim Stehenbleiben
• Fuß- und Wadenschmerzen, die sich bessern, wenn die Beine herabhängen
• Der betroffene Fuß oder Unterschenkel ist blass, kühl und taub
• Verletzungen an den Füßen heilen zunehmend schlechter
• In Spätstadien Ruheschmerzen in den Füßen, Geschwüre, abgestorbene Hautareale (Nekrosen), schwarze Zehen.

Charakteristisch sind Muskelschmerzen beim Gehen, die beim Stehenbleiben nachlassen. Weil Betroffene ihre Beschwerden zu verheimlichen suchen, indem sie mit gespieltem Interesse immer wieder vor einem Schaufenster stehen bleiben, ist der Begriff Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens) entstanden. Aus der Weglänge bis zum Auftreten von Beschwerden schließt der Arzt auf das Ausmaß der Durchblutungsstörungen.

Wann zum Arzt

In der nächsten Woche, wenn

• gewohnte Wegstrecken nur noch mit Pausen zurückgelegt werden können, da Muskelschmerzen immer wieder zum Stehenbleiben zwingen.

Am nächsten Tag, wenn

• Druckstellen, Verletzungen oder schwarze Stellen an den Füßen oder Zehen auftreten.

Sofort zum Arzt, wenn

• akute Beinschmerzen mit Blässe oder Blauverfärbung und Kaltwerden des betroffenen Beins auftreten (akuter Beinarterienverschluss)
• kein Puls am Fuß mehr zu spüren ist.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Jede Gliedmaße wird durch eine einzelne, von der Aorta abgehende Arterie mit Blut versorgt, die sich im weiteren Verlauf vielfach aufzweigt. Hochgradige Verengungen oder Verschlüsse dieser Gefäße durch arteriosklerotische Prozesse führen zum Sauerstoffmangel und zur Anreicherung von Stoffwechselendprodukten. Die Folgen hängen davon ab, wie rasch die Gefäßverengung entsteht und wie groß das dahinter liegende Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie ist. Verengt sich eine Arterie allmählich über Jahre, so bleibt dem Körper ausreichend Zeit, Umgehungskreisläufe (Kollateralen) auszubilden. Ein akuter Verschluss dagegen hat schwerwiegende Folgen bis hin zum Absterben der betroffenen Gliedmaßen.

Verlauf

Wenn die in den Beinen noch ankommende Blutmenge den Sauerstoffbedarf nicht mehr deckt, treten zunächst Schmerzen auf. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einem allmählichen Absterben des Gewebes, das an den Zehen beginnt und sich Richtung Knie ausbreitet. Dies ist nicht nur mit Schmerzen und Funktionsverlust des Beins verbunden – das schlecht durchblutete Gewebe infiziert sich auch leichter und überschwemmt den ganzen Körper mit Krankheitserregern. Daher muss in fortgeschrittenen Stadien manchmal ein Teil der Zehen oder des Fußes und/oder Unterschenkels amputiert werden. Eine rechtzeitig eingeleitete Therapie verhindert oder verzögert dies.

Risikofaktoren

Fortschreitende arteriosklerotische Veränderungen der Beinarterien entstehen bei Rauchern etwa dreimal häufiger als bei Nichtrauchern (Raucherbein). Weitere beeinflussbare Risikofaktoren sind Diabetes, Bewegungsmangel, Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen.

Notfall: akuter Arterienverschluss

Der plötzliche Verschluss einer größeren Extremitätenarterie ist ein Notfall, weil er die Gliedmaßen gefährdet und einen lebensbedrohlichen Kreislaufschock auslösen kann. Auslöser ist meist ein verschlepptes Blutgerinnsel aus dem Herzen, das in einer arteriosklerotisch zerklüfteten Arterie hängen bleibt und diese verschließt. Arterien der Arme sind seltener betroffen als die der Beine. Das Bein schmerzt, wird blass, ist im Seitenvergleich deutlich kälter und wird zunehmend bewegungsunfähig. In diesem Fall ist die sofortige Einweisung in eine Klinik erforderlich, in der das Blutgerinnsel mit einem Katheter entfernt oder durch ein Medikament aufgelöst wird.

Diagnosesicherung

Aus der Beschwerdeschilderung und der Untersuchung der Beine (Hautfarbe, Temperatur, Haut- und Gewebeveränderungen) kann der Arzt meist schon die Verdachtsdiagnose pAVK stellen.

Körperliche Untersuchung. Durch Tasten der Pulse in der Leiste, am Knie und am Fuß prüft der Arzt dann, ob die vom Herzen ausgehende Pulswelle die Füße erreicht. Ein schwacher oder fehlender Puls weist auf Engstellen oder auf einen Verschluss in einem darüber liegenden Gefäßabschnitt hin. Strömungsgeräusche beim Abhören der Gefäße mit dem Stethoskop liefern dem Arzt ebenfalls weitere Anhaltspunkte für Engstellen in den Gefäßen.

Funktionstest. Beim Lagerungsversuch nach Ratschow prüft der Arzt die Durchblutung der Beine, mit dem Gehtest misst er, welche Strecke der Betroffene noch ohne Schmerzen zurücklegen kann.

Knöchel-Arm-Index (ankle brachial Index, ABI). Das Ausmaß einer pAVK schätzt der Arzt mithilfe des ABI ab. Der am Bein des liegenden Patienten gemessene systolische Blutdruckwert entspricht üblicherweise dem des Armes oder ist sogar etwas höher. Bei verengten Beinarterien liegt der am Bein gemessene Blutdruck jedoch unter dem des Armes. Der ermittelte Blutdruckwert des Beins wird durch den des Armes geteilt:

Systolischer Blutdruck der Beinarterie / Systolischer Blutdruck der Armarterie = Knöchel-Arm-Index (ABI).

Der Knöchel-Arm-Index ist bei Gefäßgesunden mindestens 1. Bei verengten Beinarterien sinkt er unter 0,9. Bei Werten unter 0,3 ist die Blutversorgung des Beins gefährdet, eine Amputation droht (kritische Ischämie). Bei sehr verkalkten Beinarterien ist diese Untersuchungsmethode wegen fehlerhafter Messwerte allerdings nicht anwendbar.

Bildgebende Verfahren. Eine Farbduplexsonografie, eine Magnetresonanz-Angiografie oder eine digitale Subtraktionsangiografie, DSA, zeigt die genaue Lage der Gefäßverengung. Weil eine fortgeschrittene Arteriosklerose meist alle Arterien des Körpers erfasst, schließen sich weitere Untersuchungen des Herzens und der Hirn versorgenden Arterien an, um über eine gleichzeitig bestehende koronare Herzkrankheit oder einen drohenden Schlaganfall Bescheid zu wissen. Dies ist insbesondere dann zwingend notwendig, wenn eine gefäßchirurgische Therapie ansteht, zu der die volle OP-Fähigkeit gegeben sein muss.

Bei abgestorbenen, infizierten Hautarealen prüft der Arzt mit Röntgen, Skelettszintigrafie oder MRT, ob die Infektion schon bis zum Knochen vorgedrungen ist.

Differenzialdiagnosen. Schmerzen in den Beinen können eine Vielzahl von Ursachen haben. Die wichtigsten sind die Beinvenenthrombose, eine Polyneuropathie, der Bandscheibenvorfall oder auch eine Claudicatio spinalis (belastungsabhängige Beinschmerzen durch Verengung des Wirbelkanals).

Behandlung

Die Behandlungsmaßnahmen der pAVK hängen vom jeweiligen Fontaine-Stadium ab:

• Stadium I: keine Beschwerden, pAVK nur apparativ nachweisbar, Beeinflussung der Risikofaktoren möglich (Rauchentwöhnung, bessere Diabeteseinstellung, Gewichtsnormalisierung, Bewegung)
• Stadium IIa: belastungsabhängige Muskelschmerzen; schmerzfreie Gehstrecke > 150 m; Therapieoptionen: Gehtraining und Medikamente
• Stadium IIb: belastungsabhängige Muskelschmerzen; schmerzfreie Gehstrecke < 150 m; Therapieoptionen: Gehtraining, Medikamente und Gefäßchirurgie
• Stadium III: Muskelschmerzen in Ruhe; Therapieoptionen: Medikamente und Gefäßchirurgie
• Stadium IV: Gangrän (abgestorbene, schwarz verfärbte Hautareale oder Zehen); Therapieoptionen: Lokale Maßnahmen, Medikamente und Gefäßchirurgie zur Verhinderung der Ausbreitung, eventuell Amputation

Basismaßnahmen/Stadium I

In allen Stadien gilt es, die Risikofaktoren für das Voranschreiten der Arteriosklerose zu verringern. Vor allem die Nikotinabhängigkeit muss der Patient überwinden (mehr dazu unter Nikotinersatztherapie). Weitere sinnvolle Maßnahmen wie Druckentlastung durch passendes Schuhwerk und Tipps zur Fußpflege finden sich im Abschnitt "Ihr Apotheker empfiehlt".

Die Einnahme von Plättchenhemmern wie Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel beugt einer Blutgerinnselbildung in geschädigten Arterien vor und wird deshalb in allen Stadien empfohlen, auch schon im beschwerdefreien Stadium I.

Bei pAVK-Patienten, die zusätzlich unter einem Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen leiden, ist außerdem die engmaschige Kontrolle und optimale Einstellung dieser Krankheiten von allergrößter Bedeutung.

Außerdem prüft der Arzt alle Medikamente, die der Patient regelmäßig einnimmt. Für Wirkstoffe, die als Nebenwirkung die Durchblutung der Beinarterien verschlechtern können (z. B. Betablocker), sucht er Alternativen oder setzt sie – wenn möglich – ganz ab.

Stadium II

Zusätzlich zu den Basismaßnahmen gibt es im Stadium II folgende therapeutischen Möglichkeiten:

• Gehtraining. Mit einem täglichen einstündigen Gehtraining soll der Patient seine schmerzfreie Gehstrecke verlängern. Dabei geht man solange, bis die Schmerzen beginnen, pausiert kurz, bis die Schmerzen wieder verschwinden und setzt anschließend das Gehen erneut fort. So werden neue Umgehungskreisläufe der Blutgefäße gebildet.
• Gefäßerweiternde Medikamente. Einen nachgewiesenen Effekt auf die Durchblutung haben die Substanzen Cilostazol (z. B. Pladizol®) und Naftidrofuryl (z. B. Dusodril®). Wenn eine operative Behandlung der pAVK nicht möglich ist, empfehlen die aktuellen Leitlinien eine Therapie mit den beiden oben genannten Substanzen bei
• erheblich eingeschränkter Lebensqualität
• schmerzfreier Gehstrecke unter 200 m
• Patienten, die kein Gehtraining absolvieren können.
• Kathetereingriff oder Operation. Wenn Basismaßnahmen, Gehtraining und Medikamente keine Wirkung zeigen oder die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigt ist, kommen auch schon im Stadium II sowohl Ballondilatation als auch eine Bypass-Operation in Betracht (siehe Stadium III und IV).

Stadium III und IV

In diesen fortgeschrittenen Stadien der pAVK ist ein Gehtraining in der Regel nicht mehr möglich. Stattdessen versuchen die Ärzte, die Durchblutung durch technische Maßnahmen (Revaskularisation) zu verbessern:

• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Hierbei dehnen die Ärzte die Gefäßengstellen und -verschlüsse mit einem Ballonkatheter auf, bei Bedarf setzen sie auch eine Gefäßstütze (Stent) ein. Die Gefäßaufdehnung ist vor allem an großen Gefäßen wie den Beckenarterien anhaltend erfolgreich. Im Knie- und Unterschenkelbereich hingegen muss in über 50 % der Fälle mit erneuten Gefäßverschlüssen im Laufe der nächsten Monate und Jahre gerechnet werden. Sind Blutgerinnsel Ursache der verstopften Arterie, gelingt es häufig, sie in den ersten Tagen und Wochen, solange sie noch weich sind, über einen Katheter abzusaugen oder mit gerinnungshemmenden Medikamenten aufzulösen.
• Operative Verfahren. Gefäßchirurgen können zudem die arteriosklerotischen Ablagerungen aus den Gefäßen herausschälen (Thrombendarteriektomie) oder die Engstelle mithilfe einer Vene oder Gefäßprothese überbrücken (Bypass).
• Prostanoide. Falls weder Kathetereingriff noch Operation die Durchblutung verbessern, hat der Arzt noch die Möglichkeit, durch wiederholte Infusionen von Prostanoiden (Verwandte der Prostaglandine) vorübergehend eine bessere Blutversorgung der Extremität zu ermöglichen und so die Stoffwechselsituation vor Ort zeitweise zu verbessern. Hier gibt es unterschiedliche Ansichten darüber, ob der Nutzen die Risiken (u. a. Belastung des Herzens) rechtfertigt.

Neben der Förderung der Durchblutung ist bei der pAVK besonders wichtig, für eine optimale Versorgung eventueller Wunden zu sorgen.

• Lokale Wundtherapie. Die Wundtherapie muss bei einer pAVK besonders sorgfältig erfolgen, inklusive Entfernung abgestorbener Areale. Besonders geeignet zur Wundtherapie sind feuchte Wundauflagen. Wenn die Wundtherapie sehr schmerzhaft ist, empfiehlt sich etwa 20–30 Minuten vor der Behandlung die Einnahme von Schmerzmitteln.
• Antibiotika. Bei Infektionen verabreicht der Arzt über 1–2 Wochen intravenös Antibiotika, z. B. Ampicillin und Sulbactam (z. B. Unacid®).

Amputation. Wenn trotz aller Maßnahmen die Schmerzen zunehmen oder Gewebe abstirbt, müssen die Ärzte die betroffene Gliedmaße amputieren.

Prognose

Bei etwa 75 % der pAVK-Patienten im Stadium II bleibt die Gehleistung in den ersten 5 Jahren nach Diagnose stabil, bei 10–20 % nimmt die Gehstrecke ab, 5–10 % gehen in ein Stadium III oder IV mit Ruheschmerzen und Nekrosen über.

Nur bei jedem zweiten pAVK-Patienten im Stadium III oder IV können die Ärzte das betroffene Bein länger als ein Jahr erhalten.

Patienten mit einer pAVK haben ein 3-fach erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt und ein 4-fach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall.

Ihr Apotheker empfiehlt

Prävention und Selbsthilfe

Wie sich eine pAVK weiterentwickelt, ob eine vernünftige Lebensqualität erhalten bleibt oder der Gang der Dinge Richtung Immobilität, Amputation und schließlich Tod voranschreitet, hängt davon ab, wie Sie Ihre Risikofaktoren, insbesondere das Rauchen, in den Griff bekommen. Die meisten Todesfälle bei pAVK sind nicht auf die Erkrankung selbst zurückzuführen, sondern sind Folge einer gleichzeitig bestehenden Durchblutungsstörung des Herzens oder des Gehirns. Wenn Sie Ihre Risikofaktoren ausschalten, beeinflussen Sie nicht nur die pAVK, sondern verbessern auch Ihre Herz- und Gehirndurchblutung.

Gehtraining. Training und Fußpflege heißen die Schlüsselwörter für Ihr Leben mit der Erkrankung. In frühen Stadien der Erkrankung schaffen es pAVK-Patienten, ihre maximale Gehstrecke durch regelmäßiges Gehtraining und/oder Gymnastik deutlich zu verlängern. Gehen ist für Sie die beste Medizin! Für Schlechtwetterperioden eignen sich Heimtrainer. Bestehen erhebliches Übergewicht oder Gelenkbeschwerden z. B. durch Hüftgelenksarthrose oder Kniegelenksarthrose, dann ist Fahrradfahren möglicherweise die bessere Wahl.

Schuhwerk. Perfekt passende Schuhe und Strümpfe sind für Sie kein Luxus, sondern überlebenswichtig. Ihr Arzt kann Ihnen orthopädische Einlagen oder Spezialschuhe verschreiben, wenn das nötig ist. Ihre üblichen Schuhe sollten so gut passen, dass sie keine Druckstellen verursachen. Bequeme Sportschuhe passen vielen Menschen am besten, eventuell mit Klettverschlüssen, um das An- und Ausziehen zu erleichtern. Und auf modische Zutaten verzichten Sie möglichst. Ein hoher Absatz belastet den Vorfuß zu stark, besser sind flache Schuhe. Achten Sie auf gute Verarbeitung: Schlecht abgedeckte Innennähte können scheuern, scharfkantige Fußbetten können verletzen.

Gehen Sie möglichst viel zu Fuß, aber laufen Sie wegen der Verletzungsgefahr nicht barfuß. Bereits kleinste Verletzungen oder Druckstellen müssen medizinisch behandelt und rasch zur Abheilung gebracht werden.

Fußpflege. Ganz wichtig ist für Sie, Fußverletzungen vorzubeugen, mindestens aber zu bemerken und sorgfältig zu pflegen. Falls Sie nicht gelenkig genug sind, um ihre Füße auch von unten genau inspizieren zu können, helfen Spiegel und Lampe. Ideal ist, wenn Sie einmal wöchentlich zur medizinischen Fußpflege (Podologie), gehen und/oder sich vom Partner oder von Familienangehörigen die Füße nach kleinen Verletzungen, Blasen und Rötungen absuchen lassen – am besten täglich! Wenn Sie eine Verletzung bemerken, gehen Sie unbedingt zum Arzt (insbesondere bei Diabetes)!

Krampfadern und chronisch-venöse Insuffizienz. Wenn Sie gleichzeitig mit der pAVK auch noch ein Venenleiden haben, ist guter Rat teuer, denn Kompressionsstrümpfe und Stützstrumpfhosen verschlechtern die arterielle Beindurchblutung. Hier muss Ihr Arzt abwägen, welche Therapiemaßnahmen für Sie am besten sind.

Rauchen. Für viele ist das Aufhören ein leidiges Thema. Immerhin: Wenn Sie es jetzt schaffen, ist der Lohn ein doppelter. Nicht nur die Kondition und Ihr Raucherhusten werden besser, auch die Beinschmerzen verschwinden. Wenn Sie wirklich aufhören wollen, planen Sie dies am besten über einen längeren Zeitraum, denn Sie haben der Zigarette "Vorzugsplätze" in Ihrem Alltag eingerichtet. All diese liebgewonnenen Gewohnheiten müssen Sie nun aus Ihrem Gedächtnis und Ihrem Leben tilgen. Dies ist ein Kampf – aber einer, den Sie gewinnen können. Am leichtesten gelingt es mit professioneller Hilfe, beispielsweise durch eine Nikotinersatztherapie. Fragen Sie Ihren Hausarzt nach bewährten Anlaufstellen in ihrer Nähe.

Alkohol. Viele Raucher mit pAVK haben die Erfahrung gemacht, dass gleichzeitig konsumierter Alkohol die nikotinbedingten Beinschmerzen mildert oder ganz aufhebt. Und in der Tat wirkt der Alkohol auf Blutgefäße erweiternd, während das Nikotin sie verengt. Leider haben viele Raucherbein-Betroffene deshalb zusätzlich zu ihrer Nikotinabhängigkeit eine handfeste Alkoholabhängigkeit entwickelt. Diese ist natürlich schädlich und therapiebedürftig. Für pAVK-Patienten mit maßvollem Alkoholkonsum gilt jedoch, und das mag für manche eine gute Nachricht sein, dass sie trotz ihrer Erkrankung auf ihr tägliches Bier oder Glas Wein nicht verzichten müssen.

Ernährung. Wenn Sie Ihr Leben ändern wollen, sollten Sie primär Ihr Gewicht normalisieren. Haben Sie einen Typ-2-Diabetes, so profitieren Sie auch hier doppelt: Mit jedem Kilo weniger auf der Waage sinkt auch Ihr Bedarf an Diabetesmedikamenten, und eventuell verschwindet Ihr Diabetes sogar ganz.

Schlafen. pAVK-Patienten ziehen gerne warme Socken an, wenn Sie ins Bett gehen, und manche legen sich auch ein Heizkissen unter die Waden, wenn es ganz kalt wird. Von Letzterem raten die Ärzte jedoch ab, weil durch lokale Wärmezufuhr die Durchblutung von Unterschenkeln und Füßen nicht verbessert wird. Eine weitere sinnvolle Maßnahme ist, mit erhöhtem Oberkörper und/oder abgesenktem Fußteil zu schlafen, um die Durchblutung der unteren Körperpartien zu verbessern. Der Kauf eines entsprechenden Spezialbetts ist deshalb eine erwägenswerte Investition.

Komplementärmedizin

Gefäßschäden können auch mithilfe der Komplementärmedizin nicht mehr rückgängig gemacht werden. Immerhin versprechen einige Maßnahmen zumindest in den frühen Stadien Linderung, insbesondere dann, wenn sie mit einem konsequenten Gehtraining kombiniert werden.

Sauerstofftherapien. Eine Reihe von Verfahren – z. B. die Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach Manfred von Ardenne, die Ozontherapie, die hämatogene Oxidationstherapie, die Chelattherapie oder die hyperbare Oxygenation – versprechen Hilfe. Einige Methoden arbeiten auch mit direkten Injektionen von Sauerstoff (mit und ohne Zusatz von Ozon) in die verengte Beinschlagader, und viele Betroffene berichten über eine sofort einsetzende Besserung der Beschwerden. Über den Langzeiteffekt all dieser Maßnahmen sind sich die Experten jedoch nicht einig. Viele Fachärzte weisen darauf hin, dass die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt sei und der zu erwartende Nutzen die Behandlungsrisiken und -kosten nicht rechtfertige.

Pflanzenheilkunde. Sanfte Wege zur Besserung der Beschwerden versprechen einige pflanzliche Präparate, vor allem solche, die Gingkoblätter-Extrakte (z. B. Tebonin®, Rökan®, Craton® oder Kaveri®) enthalten. In mehreren Therapiestudien konnten 120–160 mg Gingkoextrakt die Gehstrecke der Patienten um durchschnittlich 30 bis 60 m verlängern. Wichtig ist jedoch, dass die Pflanzenextrakte zusätzlich zu Gehtraining und Basismaßnahmen eingenommen werden und diese keinesfalls ersetzen können.

Homöopathie. Arnica, Barium carbonicum, Silicea oder Viscum album gehören zu den besonders häufig infrage kommenden Konstitutionsmitteln; verschiedene Komplexmittel, z. B. Aesculus compositum® oder Arteria-cyl®, sollen die Durchblutung fördern.

29.06.2020 | Dr. med. Dieter Simon in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: Dragana Gordic/Shutterstock.com